Due casi di applicazione di misurazione dell’ansia (con il BAI) e della depressione (con il BDI-II)


Giuseppe Castellani

Psicoterapeuta, psicologo del Reparto Neurospsichiatrico-Consultorio Psicologico dell’Ospedale Militare di Firenze. CTU presso il Tribunale di Firenze, è socio ordinario della Scuola Romana Rorschach e della Società Internazionale Rorschach.

beatbep@virgilio.it

Accanto alle tradizionali prove diagnostiche per la condizione ansiosa e depressiva, da circa due anni sono stati editi da Giunti O.S. Organizzazioni Speciali, il BAI (Beck Anxiety Inventory) e il BDI-II (Beck Depression Inventory-II), due novità che ben figurano nel bagaglio dei test che uno psicologo ha a disposizione. I due test si configurano per importanti novità che li rendono assolutamente agili nella somministrazione e nella elaborazione, nonché, ovviamente, per la qualità dei risultati che propongono in seguito allo scoring. Come psicologo clinico - avendo somministrato diverse migliaia di prove che hanno permesso di disporre di una casistica clinica ad ampio spettro -, ho trovato il BAI e il BDI-II del tutto utili per favorire una comprensione ancora più esaustiva in relazione allo studio dei soggetti a fini peritali, in ambito biologico ed esistenziale. Questo grazie alle loro proprietà psicometriche, che tengono conto soprattutto dei risultati di recenti studi e della vicinanza diagnostica al DSM-IV, ulteriore vantaggio per coloro che devono confrontarsi in ambito medico-legale con altri professionisti e con l'ambiente giudiziale.

La struttura dei due test è analoga: abbiamo un questionario, costruito nel modo che usualmente conosciamo, ma con la gradevole novità di un'impaginazione che permette, appena terminata la prova, di avere i risultati dai soggetti. Non sono qui a descrivere puntualmente i fogli di scoring, né a compiere una opera di propaganda: oggettivamente, ho trovato le prove di grande valore e utilità e, per avvalorare questa opinione, presenterò un paio di esempi pratici, di soggetti "reali", tra i tanti che ho studiato, per due cause di danno biologico-esistenziale, ai fini di riconoscimento e risarcitorie, contro il Ministero della Salute e contro una compagnia assicurativa.

Ma prima di questo, voglio brevemente soffermarmi sulle qualità psicometriche delle due prove. Costruite secondo i criteri più attuali, i test evidenziano la condizione ansiosa BAI) e depressiva (BDI-II), presente nell'esaminato entro un arco di tempo più recente, circa un mese da quando viene somministrata la prova. Le norme costitutive sono più rigorose rispetto ai precedenti reattivi analoghi; il campione appare assai significativo; si tiene più conto delle esigenze pratiche dello psicologo; le diagnosi sono differenziate in modo ben maggiore rispetto ai reattivi già conosciuti. In particolare, il BDI-II è finalizzato ad una comprensione diagnostica del quadro depressivo, suddividendo i risultati in fattori somatico-affettivi, cognitivi e totali, fornendo un profilo del tutto nuovo per la completezza delle informazioni sullo stato del paziente, utilissime sia per la diagnosi sia per la terapia.
Ma il valore a mio giudizio più significativo è costituito dalla precisione del quadro diagnostico che otteniamo con l'affiancamento di queste con altre prove che misurino gli stati ansioso-depressivi con una larghezza temporale maggiore, ovverosia con test che descrivono la condizione più stabilizzata di fondo del soggetto in relazione a questa sintomatologia, eventualmente puntualizzando le differenze tra come una persona "si sente" in generale e come "si sente" adesso. Le esperienze cliniche compiute da più di un anno con decine di pazienti da diagnosticare testimoniano l'ulteriore ricchezza interpretativa che otteniamo con la somministrazione di queste prove. Rimando agli esaurienti manuali dei test, nelle loro versioni italiane, per il più approfondito esame di quanto brevemente ho posto in risalto.

Presentazione dei due casi
Ecco due casi che pragmaticamente evidenziano le qualità del BAI e del BDI-II. Con questi, sono stati somministrati il CDQ (Scala di Depressione IPAT), per la determinazione della condizione depressiva, e l'ASQ (Scala d'Ansia IPAT), per quella ansiosa, due prove alle quali si ricorre solitamente da vari anni, di più ampia gittata temporale. Vedremo come i test - a coppie diagnostiche -, si completano e come il BAI e il BDI-II ampliano la conoscenza del quadro nosologico, proprio la "virtù" descritta all'inizio.
I fogli di scoring dei test non sono qui riportati nelle loro originali vesti; illustro comunque le risposte dei soggetti e le relative diagnosi attraverso una "copiatura" più semplice dagli originali, che nulla toglie alla comprensione e all'apprezzamento delle prove. Fornisco, inoltre, le anamnesi e le conclusioni diagnostiche complessive, per meglio valutare sia l'entità dei disturbi presenti nei soggetti, sia il loro inquadramento medico-legale.

Caso I
Donna di 67 anni, madre di una ragazza - L. - con gravissimo danno biologico derivato da vaccino obbligatorio nel 1969. Da sempre è stata quella che possiamo considerare la colonna portante della famiglia - composta da un altro figlio e dal marito - , sino a quando le è stato diagnosticato un tumore al seno, nel dicembre del 2006. Presente appena poteva accanto alla figlia, la signora ha dovuto rallentare il suo impegno, sviluppando pertanto ancor più la sintomatologia nata dal malessere derivato dalla condizione di L., con la preoccupazione di non poterle più essere d'aiuto come nel passato. La vicenda della signora ricalca quelle analoghe che altre volte ho avuto modo di conoscere, con l'insorgenza di un quadro di disagio comportamentale marcato, con le continue problematiche derivate dal dover recarsi comunque al lavoro nonostante il continuo pensiero per le condizioni della figlia, con la necessità di doversi necessariamente appoggiare ai genitori che si prendessero cura della bambina, compiendo numerose rinunce, a partire proprio dalla sua professione, quando era responsabile vendite di una importante azienda di trasporti ed era necessaria una sua presenza qualificata che, non potendola garantire in maniera opportuna, ha comportato il rallentamento nella sua carriera, con un detrimento non solo nella immagine, ma particolarmente dal punto di vista economico.

Accanto a questo fatto - probabilmente il minore nell'ordine dei pensieri della paziente - si aggiungano le conseguenze sul piano non solo biologico, ma particolarmente su quello esistenziale - o biologico-dinamico -, che ha visto ridursi la qualità della vita, lo scadimento dei rapporti relazionali e affettivi, le difficoltà in famiglia, che hanno connotato tutti gli anni a partire dal 1969. Consideriamo anche il dolore scaturito dall'impossibilità, per la signora, di essere in modo più cospicuo accanto ai propri genitori quando questi, anziani, avrebbero avuto bisogno anche delle sue attenzioni e, quando vennero a mancare, il lutto non poté essere vissuto nemmeno da vicino, in quanto era sempre L. a necessitare delle attenzioni maggiori.
Attualmente, la condizione psicologica dell'esaminata è connotata da profonda ansietà e depressione, per le quali assume da anni una terapia ad hoc. Sono presenti disturbi del sonno e tutto un complesso di difficoltà neurovegetative che si assommano alle difficoltà descritte.

Ecco quanto emerso dalle prove:

BDI-II

Notiamo come al CDQ l’esaminata emerga sottesa da una condizione depressiva di media entità, mentre ben più grave appare il quadro attuale desunto dal BDI-II, quadro che determina poi il comportamento presente della paziente. In particolare, osserviamo la precisa differenziazione operata dal test tra i fattori somatico-affettivo e quello cognitivo, per giungere poi alla valutazione totale.

Ecco qui l’utile differenziazione di cui parlavo: mentre all’ASQ il soggetto risulta privo di patologia ansiosa, il BAI evidenzia una situazione particolarmente difficile su quel versante e permette una comprensione diagnostica complessiva assai più esauriente e significativa dal punto di vista medico-legale. La batteria somministrata oltre ai suddetti test comprendeva loZ-Test forma individualeindividuale, l’Hand Test e il Dépistage di tendenze patologiche (PNP).

Ed ecco le conclusioni diagnostiche:
L’insieme delle prove somministrate alla signora XX pone in evidenza oggettiva la presenza di una condizione di grave malessere depressivo e ansioso, di natura situazionale agli eventi specifici che riguardano la malattia e la conseguente invalidità della figlia L. Il nesso causale si rivela stringente; tutto questo studio psicodiagnostico risalta l’adeguata costruzione personologica di fondo del soggetto, sulla quale si sono innestate le patologie comportamentali evidenziate dalla cospicua batteria di test. Abbiamo constatato come l’esaminata soffra marcatamente per uno stato depressivo certamente definibile come di grave entità, che ha ridotto gli slanci vitali, le capacità di contatto, le risorse adattive, la qualità delle relazioni affettive. Accanto a questo indubbio danno di natura biologica, non meno grave appare quello di natura biologico-dinamica – o esistenziale –, che ha drasticamente ridotto la complessiva qualità della vita e tutto ciò in modo permanente e irreversibile, poiché la sintomatologia che abbiamo descritto, presente nel soggetto, non potrà mai esaurirsi in quanto egli – così come avverrà nell’altro genitore – permanentemente esperirà una condizione di malessere psicologico come emersa da questa analisi, in quanto l’ansia derivata dalla consapevolezza di non poter essere sempre di sostegno alla figlia invalida accompagnerà costantemente la sua esistenza. Infatti, la figlia così danneggiata ha moltissime probabilità di sopravvivere comunque ai genitori, in virtù della differenza di età cronologica che esiste, costituendo con questo quella fonte di preoccupazione per il suo futuro, che si assomma al dolore derivato sfociato nella sintomatologia di cui sopra, esattamente al pari del marito. Dunque, considerando la letteratura in merito, propongo che si stimi l’entità di tale danno permanente e irreversibile nella misura del 10-12%, per una diagnosi di “grave stato ansioso depressivo reattivo”, senza, però, quel “disturbo dell’adattamento” che, in misura eclatante, connota la condizione del coniuge, come espresso nella relazione in proposito. Caso II Uomo di 34 anni. Dopo la scomparsa del padre M. – il soggetto aveva allora 28 anni –, l’esaminato si è sentito investito da una maggiore responsabilità nei confronti sia della madre, sia della sorella minore, quasi senza avere il tempo di soffermarsi sul lutto subìto, dedicandosi rapidamente alla professione per subentrare nella conduzione dello studio professionale al posto del padre. Tutto ciò ha impedito la più evidente manifestazione del dolore scaturito, per traslarsi in un più profondo dispiacere, da allora parte costituente dell’intimo del soggetto. Si comprenderà come egli abbia dovuto sopportare delle rinunce, grandi e piccole, in funzione degli obblighi che doverosamente si è sempre sentito di onorare, in virtù del vuoto causato dall’improvvisa scomparsa del padre. Però, a causa di questo comportamento che il ragioniere si è imposto da subito, sono derivati dei riflessi negativi sul suo stato d’animo complessivo: il mostrarsi e fornire un atteggiamento comunque “forte”, limitato nelle manifestazioni di dolore apparente, ha trovato un contrappunto in una condizione di maggiore irritabilità, di maggior disagio che il soggetto si è come autodiretto, sfociando in sentimenti aggressivi contro se stesso, la base per uno stato di tipo depressivo, come emerso da una prova caratteristica, il BDI-II. Ricordo come tali sensazioni abbiano il carattere di attualità e non costituiscano la struttura caratteriale del soggetto, che, prima dell’evento luttuoso, non aveva mai esperito tale stato d’animo.

Attualmente, l'esaminato evidenzia un comportamento sotteso da una condizione di malessere interiore, quale descritto poco sopra; dopo alcuni mesi dalla tragica vicenda, si rese necessaria una terapia con ansiolitici, sospesa poco dopo. Gli anni trascorsi hanno certamente lenito la fase critica: il paziente ha subìto un danno non solo biologico, ma particolarmente di tipo esistenziale, che perdura nel tempo con i suoi effetti negativi sul benessere complessivo, anche se, grazie alla solida struttura personologica da lui posseduta, diminuiranno ancora la loro entità, entità che si rivela tuttora di grado importante. Infatti, il paziente ha sviluppato una reazione comportamentale per la quale si sente meno sensibile agli eventi della vita, più impermeabilizzato ai dispiaceri - e quindi anche alle gioie, rovescio della medaglia -, con questo limitato dal punto di vista affettivo generale, condizione a lui sconosciuta sino a sette anni fa.

Ecco l'analisi delle prove:

Al CDQ, il soggetto non raggiunge la soglia di patologia, mentre, ancora, osserviamo come la discriminazione operata dal BDI-II permetta una comprensione dello stato dell’esaminato più fine, che ci consente la compilazione di un profilo diagnostico più completo.

Analogamente, il BAI permette una differenziazione più accurata, consentendo l’affioramento del malessere ansioso, presente come condizione che può essere facilmente scatenata nel soggetto. Comprendete il valore prognostico di questo risultato.

Ecco, anche per questo soggetto, le conclusioni finali (sono stati somministrati gli stessi test del soggetto del Caso I):
Con una coerenza davvero stringente, l’insieme delle prove qui somministrate a YY evidenzia una condizione di tipo ansioso e depressivo di non trascurabile entità, reattiva alla situazione che si è venuta a creare con la scomparsa del padre. I risultati ottenuti si strutturano in modo tale che praticamente combaciano con quanto di se stesso il soggetto ha riferito nel colloquio riportato nella anamnesi, come dimostrato nella analisi della cospicua batteria di test applicata. Il nostro esaminato esperisce una condizione comportamentale sottesa da sensazioni limitative del suo benessere non solo biologico, ma particolarmente esistenziale – o biologico dinamico –, per il quale sopporta uno scadimento della qualità della vita, delle relazioni interpersonali, delle spinte produttive e di tutto quanto concerne la sfera affettiva. Il suo comportamento manifesto è improntato da quella sorta di corazza difensiva contro il dolore, che si è imposta da subito, con un detrimento di quel calore comunicativo che abbiamo visto essergli connaturato dalle prove proiettive. Il ragioniere nega apparentemente il disagio, coerentemente con le sue difese consce, ma quello bene si evidenzia quando queste si ritirano, permettendoci la visione di tutto il suo patimento interiore. Pertanto, consultata anche la letteratura in merito e in accordo con il DSM-IV, propongo la diagnosi di stato ansioso e depressivo reattivo con marcata riduzione delle capacità affettive.

Conclusioni
Ho concluso pertanto questa breve – ma penso indicativa – disamina; i due casi esposti chiariscono clinicamente la validità del BAI e del BDI-II, dimostratisi “sul campo” un utilissimo strumento conoscitivo, due prove certamente più attuali delle numerose analoghe già esistenti, di grande facilità somministrativa e, soprattutto, elaborativa. Potevo presentare altri casi ancora, poiché per tutti ho avuto l’opportunità di evidenziare la bontà dei test per le caratteristiche diagnostiche che possiedono. La corrispondenza anche con le prove proiettive è davvero stringente e c’è da augurarsi che il loro utilizzo sia sempre più esteso nella diagnosi psicologica.

I link sono stati apposti dalla Redazione; i siti cui essi rimandano erano in atto al momento della pubblicazione dell'articolo.

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