Una diagnosi di depressione da stress occupazionale


Giuseppe Castellani

Psicoterapeuta, psicologo del Reparto Neurospsichiatrico-Consultorio Psicologico dell’Ospedale Militare di Firenze. CTU presso il Tribunale di Firenze, è socio ordinario della Scuola Romana Rorschach e della Società Internazionale Rorschach.

beatbep@virgilio.it

Il soggetto di questa indagine sullo stress occupazionale (da me rappresentato come perito di parte), è un caso per il quale impiego una complessa batteria di prove, mirando anche a valutare il rischio, ed a contenerlo, relativo alla simulazione e alla "falsa positività" dei risultati, per permetterci di arrivare in sede eventuale di giudizio con una documentazione che lasci poco spazio ai dubbi ed alla ...controparte! I reattivi da me impiegati sono lo Z test, l'Hand test, le scale IPAT ASQ e CDQ, il CPI, il Mobtest ed il PNP.

Introduzione metodologica

Allo scopo di giungere ad una comprensione precisa delle problematiche del paziente, è necessario che la batteria di test utilizzata per la diagnosi sia sufficientemente completa da indagare i vari aspetti. Tra i test "proiettivi", ovvero quelli che individuano la struttura di personalità del soggetto esaminato, e quindi rilevano le eventuali patologie di fondo, con attenzione - sebbene parziale - anche agli effetti attuali da un punto di vista sintomatologico, consiglio il Rorschach e lo Z-Test. Essi consentono di tracciare un adeguato profilo su "come sta" di fondo il soggetto, ovvero "come stava", per farne risaltare la condizione precedente all'evento traumatico psicologico subito. Ciò permette, tramite il confronto con le altre prove, di stabilire quel nesso causale indispensabile per le valutazioni conclusive.
Tutto questo non è sufficiente, se non uniamo alla conoscenza di fondo del soggetto anche quella della sua "attuale" condizione, per stabilire il differenziale - se esiste - tra "come stava" e "come sta". Utilizzo quindi, alternati, per questo tipo di diagnosi, altri due test proiettivi: lo Hand Test e il Test di Scelta Alberi (TSA), nella versione ampliata da me prodotta nel 1994. I reattivi in questione forniscono la descrizione delle condizioni psicologiche del periodo in cui valutiamo il paziente. Unite queste informazioni a quelle ottenute in precedenza, ecco che già otteniamo una sequenza più esauriente sul nesso causale.
Per il rilevamento della conflittualità lavorativa e degli eventuali danni psicologici da questa derivati, ho costruito e validato un test ad hoc, il Mobtest.
A questi, si aggiungono altri test specifici, relativi alla misurazione dei disturbi accusati dal paziente. Una tale batteria, composta in tutto da sei o sette reattivi psicodiagnostici, permette pervenire a una diagnosi conclusiva di adeguato valore conoscitivo delle condizioni del paziente e delle cause che hanno determinato la sua attuale condizione comportamentale.

Il problema della simulazione o della "positività" dei risultati

La questione della simulazione delle risposte ai test e/o della accentuazione del disagio del soggetto esaminato (positività patologica) ricorre spesso nella elaborazione dei risultati prodotti. In particolar modo, in ambito medico-legale questa problematica assume importanza centrale ai fini della diagnosi ultima e della accettazione di questa dalle parti in causa. La batteria di test indicata è congegnata per ridurre al minimo il rischio suddetto: si tratta infatti di una serie di prove incrociate che assai difficilmente possono essere manipolate consapevolmente tutte insieme. Innanzitutto, i test proiettivi rendono di per se stessi la vita ardua a chi tentasse di contraffare la propria condizione psicologica profonda. Se anche qualcuno venisse reso edotto sul come comportarsi per risultare "diverso" - "positivo" oppure anche "negativo" -, ci sono modi per individuare un atteggiamento di risposta tale da falsificare i risultati. Di fronte all'esaminatore tali astuzie o decadono o vengono neutralizzate facilmente, grazie all'atmosfera che si crea durante le prove, dalla fondamentale esperienza dello psicologo e dalla verifica incrociata del comportamento posto in atto dal paziente con la coerenza di quanto emerge dai test. Inoltre, accanto a quelle proiettive, aggiungo una serie di altre prove ad autosomministrazione (in cui è il soggetto stesso a riferire sul proprio conto), dotate ognuna di un controllo della coerenza delle risposte. Dunque, di fronte a un totale di sei-sette test, le possibilità di simulazione o di esagerazione deliberata si riducono quasi a zero. Inoltre, consiglio l'aggiunta di un'ulteriore prova (il Dépistage di Tendenze Patologiche - PNP), per la verifica delle tendenze psicopatiche, paranoiche e di insincerità eventualmente presenti o amplificate dal soggetto esaminato, per controllarne ancor più a fondo l'onestà esecutiva.

Relazione psicodiagnostica su XX, di anni 53

1. Breve anamnesi recente

Il paziente, un ragioniere, che chiameremo XX, accede al colloquio in atteggiamento lucido, orientato e partecipativo degli eventi che racconta. XX ripercorre le tappe lavorative che, dal 19** - quando venne assunto dalla banca Y -, lo hanno condotto sino all'anno cruciale per l'inizio delle sue sofferenze, il 1995, quando la sua banca venne acquistata da un'altra. Dopo varie vicissitudini lavorative, il paziente viene infine inviato a ricoprire un ruolo - direttore di filiale - adatto alla sua capacità ed esperienza, presso due filiali in una città diversa da quella in cui risiede. Tuttavia, XX non si trova nelle condizioni fisiche e psicologiche adeguate - a causa di quanto occorsogli in questi ultimi anni - a sostenere con la necessaria motivazione gli impegni che adesso si rivelano troppo onerosi, anche se di indiscussa soddisfazione professionale.
Come descritto nella relazione del medico del lavoro, in virtù delle condizioni di pesantissima tensione a cui è stato sottoposto XX negli anni, gravi e numerose sono state le patologie insorte nel soggetto, principale tra tutte un evento infartuale. A seguito del complesso degli eventi occorsi, XX iniziava un periodo connotato dall'insorgenza di disturbi psicologici reattivi a quanto stava patendo, disturbi tuttora aggravatisi, ai quali dobbiamo aggiungere il danno esistenziale che impedisce allo stesso la conduzione di una consona e adeguata vita relazionale, affettiva (le vicende negative riferite hanno condotto anche alla separazione dalla moglie), lavorativa, con la limitazione della propria autostima e dignità professionale. La sintomatologia psicologica è al momento imponente, caratterizzata da una marcata depressione, con riduzione degli slanci vitali e produttivi, con la chiusura in se stesso, con il rigetto delle occasioni relazionali, risentendo ancora profondamente delle vicende che lo hanno condotto alla rottura del legame con la moglie. Il quadro complessivo assume i contorni di un danno biologico ed esistenziale di entità grandissima, che costringe il paziente a cure continue per mantenere un minimo livello di accettabilità e sopportazione che gli consenta di affrontare quelle esigenze della vita quotidiana che, al momento attuale, gli appaiono come ostacoli e pesi insostenibili.

2. Descrizione dei test impiegati per la valutazione

Per valutare la condizione attuale del paziente, ho somministrato la seguente batteria di test psicodiagnostici.

  1. Zulliger Test (Z-Test; forma individuale): si tratta di un proiettivo di personalità, elaborato da H. Zulliger, nato dopo il Rorschach e basato sugli stessi meccanismi proiettivi di risposta del soggetto. È composto da tre tavole con le "macchie" e ha come finalità lo studio degli aspetti di "tratto" (ovvero di fondo, persistenti) della personalità, in parte influenzati dalle esperienze più recenti dell'esaminato. La velocità di applicazione e di elaborazione - senza che questo incida sulla precisione diagnostica - lo rendono una prova proiettiva assai utile.
  2. Hand Test: si tratta di un test proiettivo che si è rivelato, nel tempo, una prova assai indicativa della condizione di "stato" psicologico (ovvero attuale, contingente) presente nell'esaminato. È composto da nove cartoncini con il disegno di una mano, ogni volta in una posizione diversa, e da un cartoncino bianco. Al soggetto viene data la consegna di immaginare che azione ha compiuto o sta per compiere quella mano in quella posizione, consentendo - secondo le regole elaborative della prova - la proiezione della condizione più attuale del proprio stato d'animo. Per il cartoncino bianco viene data la consegna di immaginare liberamente una mano che compia delle azioni, le prime che vengono in mente. Il test possiede un sistema di siglatura originale e consente la costruzione di una diagnosi relativa a come egli si percepisce inconsapevolmente nel periodo in corso.
  3. Mobtest: è una prova ad autosomministrazione da impiegarsi nello studio e nella diagnosi dello stress lavorativo in direzione di una condizione di mobbing. La prova - da me elaborata e standardizzata - consente una rapida definizione delle condizioni psicologiche del soggetto, insorte dopo o durante il periodo nel quale si è trovato a subire una condizione di prolungato disagio lavorativo. Nella sua versione ridotta consta di 103 affermazioni.
  4. CDQ - Scala di Depressione IPAT: è un questionario ad autosomministrazione a 40 affermazioni, attraverso il cui esame si perviene alla definizione del grado di malessere depressivo eventualmente presente.
  5. ASQ - Scala d'Ansia IPAT: anch'essa composta di 40 affermazioni, misura il grado di ansia presente o meno nel soggetto.
  6. CPI - California Psychological Inventory: si tratta di uno dei più famosi questionari di personalità, mirante a porre in evidenza la composizione del carattere, articolato in una serie di scale cliniche. In questa sede sono state scelte le scale AA (Autoaccetazione) e BE (Benessere generale), che comprende anche l'atteggiamento verso il lavoro e i propri interessi, da porre in relazione, come prove di validità concorrente, con le scale cliniche equivalenti del Mobtest. La scala BE, tuttavia, possiede un minor grado di coerenza con l'equivalente del Mobtest e può anche risultare diversa "per eccesso" negativo.
  7. PNP - Dépistage di tendenze patologiche: la prova è costituita da due parti, che concorrono a determinare la diagnosi secondo tre aspetti: tendenze nevrotiche, tendenze paranoiche e tendenze psicopatiche. Il test è particolarmente utile nella disamina - se esistono - delle tendenze paranoiche e psicopatiche che, sovente, vengono imputate ai soggetti che richiedono risarcimenti in ambito medico-legale. Il PNP consta di 83 affermazioni e di una parte di "associazioni verbali", nella esecuzione della quale l'esaminato ha maggiori difficoltà a rispondere in modo "incoerente" e, quindi, il risultato acquista maggiore evidenza probatoria. Ogni punteggio alla prova superiore a 70, espresso in punti T, indica la presenza di quella condizione presa in considerazione; punteggi inferiori ne indicano l'assenza.

3. Analisi dei reattivi somministrati in relazione allo studio della personalità ("tratto" e "stato")

Z-Test
Livello intellettivo,struttura dell'affettività e capacità relazionali. Le capacità di livello intellettivo sono strutturate in modo consono, con un buon assetto generale. Il soggetto mostra tendenze a un tipo di intelligenza applicativa, pratica, assai importante e utile per la tipologia di professione che svolge. L'affettività evidenzia aspetti di "introversività mista", che significa, sostanzialmente, il possesso di adeguate capacità di pensiero produttivo e una contemporanea disposizione ai rapporti interpersonali. Tale favorevole strutturazione personologica appare, tuttavia, oscurata dalla presenza di segnali di tipo ansioso e di insicurezza, che, inseriti nel complessivo quadro sin qui tracciato e in considerazione della anamnesi del paziente, sono da ascrivere a uno stato di reattività agli eventi patiti lungamente nel tempo, mancando qualsiasi altro segnale indicatore di una patologicità di fondo.
Presenza di segnali disadattivi o psicopatologici gravi. Come poco sopra affermato, il protocollo del test non ha rilevato la presenza di segnali disadattivi o psicopatologici gravi, strutturali nella personalità dell'esaminato.

Conclusioni diagnostiche. Stato ansioso reattivo in personalità dal normale assetto caratteriale, cognitivo e relazionale.

Tabella di siglatura dello Z-Test

 

 

Hand Test
Assai diversa si presenta la condizione del paziente all'analisi di quest'altro reattivo. Il test indica una condizione comportamentale attuale dominata da un profondo disagio psicologico, che si estrinseca in una riduzione degli slanci vitali e produttivi, con un ritiro in sé di proporzioni altamente patologiche, che pongono XX in uno stato di prostrazione psicofisica che gli impedisce un adeguato contatto con l'ambiente e limita grandemente le sue possibilità relazionali. Come abbiamo in precedenza sottolineato, tali capacità non mancano nella struttura complessiva della personalità e questa loro mancanza attuale è esclusivamente da attribuirsi alle conseguenze derivate dalle tensioni subite nello svolgimento della sua attività lavorativa. Ancora, si osserva la presenza di sensazioni di perdita di autostima e considerazione personale, con l'insorgenza di una vera e propria paura - non immotivata, visto quanto gli è capitato -, intorno alla possibilità ulteriore di subire danni psicologici e fisici. Colpisce l'assenza di una proiezione di sentimenti propositivi, adattivi, attivi, in un soggetto che si è sempre prodigato nell'adempimento dei propri compiti aziendali e tale assenza riflette - senza ombra di dubbio -, ancora di più lo stato di chiusura e ritiro che, in modo del tutto reattivo, il paziente esperisce a un livello ormai insopportabile.
In conclusione a questa analisi, dunque, possiamo descrivere come il nostro esaminato viva attualmente una condizione di profondissimo malessere psicologico che provoca, come più avanti riferirò, danni ancor più gravi sul piano esistenziale.

4. Analisi comparata dei reattivi somministrati in relazione alla sintomatologia associata e alla coerenza dei risultati

Mobtest

Livello di coerenza delle risposte al Mobtest

  

 

Risultati ottenuti alle scale cliniche

TEST DI XXX
ScalaDiagnosi
Scala I - Conflittualità lavorativa-rischio mobbingIl soggetto avverte la gravità rilevante della conflittualità nel proprio posto di lavoro: l'emarginazione a cui si sente sottoposto è marcata e i sintomi disattatativi assumono un'importanza centrale. I rapporti con i diretti responsabili - o presunti tali - si aggravano sempre più. I sintomi ansiosi sono forti e tutto il quadro globale psichico è in direzione di un rapido peggioramento. La eventuale condizione di mobbing è qui presente in una fase critica.
Scala II - Ansia:In questo stadio l'ansia assume i contorni di un disagio marcato su un piano comportamentale. Il malessere pervade l'esperienza del soggetto e inizia a costituirsi come sintomo disadattativo di rilevante entità. L'adattamento appare più difficile da mantenere; i pensieri e le percezioni appaiono polarizzate sulle tematiche lavorative. I contatti relazionali - compresi quelli familiari - subiscono un deterioramento significativo; i trasferimenti sul piano somatico si aggravano. Può essere necessaria una terapia specifica.
Scala III - DespressioneIl soggetto esperisce una condizione di forte riduzione degli slanci vitali e produttivi. Reagire alle difficoltà è un comportamento, a questo stadio, scarsamente presente. L'umore è orientato verso il basso, possono essere indispensabili terapie per ammortizzare il malessere che dilaga in tutti gli aspetti della vita affettiva e relazionale del soggetto. Non si devono sottovalutare spinte autoaccusatorie tali da condurre il paziente a gesti autolesivi.
Scala IV - Percezione del sé - autostima:Il soggetto percepisce una condizione di forte autosvalutazione, unitamente a sentimenti di insicurezza marcati. La percezione del suo disagio lo porta ad allontanarsi dagli altri sentendosi inferiorizzato sia intellettivamente sia affettivamente. Il confronto con la realtà circostante lo vede perdente e non riesce a trovare compensazioni che ristabiliscano un livello accettabile di stima di se stesso.
Scala V - Benessere Lavorativo:Il soggetto, insieme ad un disagio per la condizione che esperisce sul suo posto di lavoro - che può non coincidere con l'affezione che prova verso le sue mansioni o la sua professione -, inizia a sentirsi distaccato anche da ciò che fino ad ora costituiva la fonte del suo benessere professionale. Questa condizione di perdita di benessere generalizzato per il proprio lavoro, compare in coincidenza ad uno stadio più avanzato della conflittualità aziendale, quando da più tempo il soggetto esperisce un marcato malessere nel suo luogo di lavoro.

Come possiamo osservare dal quadro diagnostico sintetico sopra riportato, il soggetto rivela una condizione critica di malessere a tutte le scale che compongono la prova. Questi risultati si incrociano con quelli ottenuti in precedenza riferiti e, lo vedremo, con gli altri che esamineremo fra poco. XX evidenzia una condizione ansiosa e depressiva grave, con la riduzione della propria autostima e, fatto assai grave per risultare all'analisi del Mobtest, dimostra di aver perso quegli slanci verso il proprio lavoro che erano, in precedenza, fonte di gratificazioni e di benessere.

Conclusioni diagnostiche: patologia lavorativa in atto. Il soggetto avverte la gravità rilevante della conflittualità nel proprio posto di lavoro: l'emarginazione a cui si sente sottoposto è marcata e i sintomi disadattivi assumono una importanza centrale. I rapporti con i diretti responsabili - o presunti tali - si aggravano sempre più. I sintomi ansiosi sono forti e tutto il quadro globale psichico è in direzione di un rapido peggioramento. La eventuale condizione di mobbing è qui presente in una fase critica.
Evidenziando quanto ottenuto alla scala Conflittualità lavorativa-rischio mobbing, constatiamo da vicino come l'esaminato sia giunto all'esperienza di una vera e propria patologia del rapporto di lavoro, all'interno della complessiva relazione lavorativa, con i risultati clinici che ormai abbiamo bene illustrato.

CDQ - Scala di depressione

 

Diagnosi. Depressione grave.

Coerenza delle risposte al CDQ

 

ASQ - Scala d'ansia

 

Diagnosi. Condizione ansiosa di media intensità.

Coerenza delle risposte al test ASQ

 

Scale AA e BE del CPI

 

Il risultato è coerente con le corrispettive del Mobtest (Percezione del sé-autostima e Benessere lavorativo): tutte rivelano una caduta patologica significativa.

5. Rapporto delle scale CDQ, ASQ e CPI con i risultati al Mobtest

L'immediata comparazione tra tutte le prove somministrate e qui illustrate nella loro totalità, fornisce il quadro della coerenza dei risultati emersi, senza alcuna eccezione. Tale risultato è non solo una conferma del grave quadro psicologico presente nel soggetto, ma anche la prova della coerenza e onestà con la quale egli ha affrontato e svolto la batteria dei test proposti.

Analisi del PNP

 

Il PNP evidenzia la totale assenza di qualsiasi tendenza simulatoria o esagerativa delle condizioni esperite dal paziente. Il valore significativo di 75 in corrispondenza delle Tendenze nevrotiche non deve trarre in inganno circa una presunta strutturazione, appunto, nevrotica della personalità del soggetto. Andiamo a esaminare gli item che concorrono a determinare tale punteggio e constateremo come essi riflettano le attuali sensazioni del paziente, che vanno adeguatamente inserite nel contesto clinico che abbiamo preso in esame (V vuol dire che l'affermazione in causa è vera, sentita nel proprio stato d'animo).

Risposte di X ad alcuni item che contribuiscono alla scala Tendenze nevrotiche del PNP

 

Come si può osservare - e non ho riportato quegli item che compongono questa scala che risultano negativi, ossia relativi ad affermazioni segnale di ansia che il soggetto non ha riconosciuto propri -, nella situazione esperita dal paziente onestamente trovano collocazione gli stati d'animo sopra espressi e non possiamo certo imputarli a una strutturazione "nevrotica" della personalità.

6. Conclusioni diagnostiche generali

In virtù di quanto ottenuto dopo la somministrazione dei test descritti, possiamo concludere come segue.
XX soffre di una grave condizione depressiva con una forte componente ansiosa, di origine reattiva agli eventi esperiti in ambito lavorativo nel corso degli anni riferiti. Accanto a questa sintomatologia disturbativa del benessere comportamentale del soggetto, che abbiamo dimostrato assente come tratto costituivo della personalità, troviamo l'evoluzione di un quadro di difficoltà relazionale, di riduzione di ogni tipo di slancio e spinta vitale. Anche la risoluzione di pervenire a un equo riconoscimento delle responsabilità aziendali nel determinare il complessivo stato patologico - e ricordo qui, ancora una volta, come il paziente sia stato vittima anche di un importante infarto -, è stata lungamente ponderata dal ragioniere, non certo perché non ne riconosceva l'origine, ma proprio per la sua difficoltà soggettiva al pensiero di intraprendere un cammino medico-legale che necessitava di iniziative e di impegni individuali, vissuti come gravosi e dispendiosi psicologicamente. Inoltre, egli ha iniziato contemporaneamente a ricevere dal sottoscritto un adeguato sostegno terapeutico, nel tentativo di ricostruire, almeno in parte, quel minimo di fiducia e di autostima, decisamente compromesse dalle vicende a cui è stato sottoposto. Proprio dal desiderio di risalire la china, abbiamo una ulteriore dimostrazione della reattività della sintomatologia, in quanto, come ben conosciamo, la condizione depressiva endogena è ben refrattaria anche solo al pensiero di impegnarsi per qualcosa che il paziente stesso nega di esperire.
Accanto a questo danno biologico, forse maggiore si rivela il danno esistenziale, con un deciso peggioramento della qualità della vita, delle relazioni interpersonali, della dignità lavorativa, della considerazione di se stesso e dei propri obiettivi. Il paziente ha subito anche la separazione dalla moglie, separazione che ha iniziato a maturare in contemporanea al verificarsi sempre più opprimente delle tensioni lavorative di cui è stato - ed è in parte tuttora - vittima l'esaminato, che hanno reso l'atmosfera familiare irrespirabile, con l'insorgere di conflittualità interconiugale.
Pertanto, con questi precisi riferimenti diagnostici e in considerazione dell'evoluzione del quadro comportamentale, possiamo orientarci verso la diagnosi di "disturbo post traumatico da stress occupazionale", ritrovando nella vicenda e nella patologia descritta, tutti gli estremi relativi a tale diagnosi. Realmente, XX continua a rivivere i traumi patiti, realmente la sua condizione di esistenza attuale comporta un ripetersi di choc che si trasferiscono nell'adempimento del suo lavoro, realmente il suo adattamento ha subito un tracollo che lo costringe all'isolamento relazionale, alla continua e ossessiva preoccupazione intorno al suo futuro immediato. Per tale condizione, egli dovrà ancora per molto tempo seriamente e continuativamente sottoporsi a una terapia sia farmacologia che psicologica.

I link sono stati apposti dalla Redazione; i siti cui essi rimandano erano in atto al momento della pubblicazione dell'articolo.

ITEMS la newsletter del testing Psicologico  
Registrazione Tribunale di Firenze n° 5514 del 6 settembre 2006  
ISSN: 1970-0466